평가 대상

건강보험심사평가원은 2001년 약제평가를 시작으로 평가영역을 지속 확대하여 현재 10개분야 37개 항목에 대해 평가하고 있으며, 결과가 산출된 평가항목의 병원평가정보를 공개하고 있습니다.

10개 분야 37개 항목

• 급성질환(4)

  관상동맥우회술, 급성기 뇌졸중, 급성심근경색증, 폐렴

• 만성질환(5)

  고혈압, 당뇨병, 만성폐쇄성폐질환, 천식, 혈액투석

• 암질환(5)

  간암, 대장암, 위암, 유방암, 폐암

• 약제(5)

  약 품목 수, 주사제 처방률, 수술부위 감염예방 항생제, 급성상기도감염 항생제, 급성하기도감염 항생제

• 요양병원(1)

  요양병원

• 중환자실(2)

  중환자실, 신생아 중환자실

• 환자경험(1)

  환자경험

• 난임시술(1)

  난임시술 의료기관

• 정신건강(4)

  의료급여 정신과, 정신건강 입원영역, 우울증 외래, 치매

• 기타(9)

  수술별 진료량, 포괄수가, 결핵, 병원 표준화 사망비, 위험도 표준화 재입원비, 마취, 치과 근관치료, 중소병원, 수혈

공개 방법

국민의 병원 선택에 활용할 수 있도록 주요 질환과 수술에 대한 의료기관별 평가결과(평가등급 등) 건강보험심사평가원 홈페이지와 건강e음 모바일 앱을 통해 공개하고 있습니다.

건강보험심사평가원 홈페이지 www.hira.or.kr 〉병원·약국 〉병원평가정보

건강정보 앱->건강e음

공요양급여 적정성 평가 개요

• 개념 : 건강보험으로 제공된 진찰․수술 등 의료서비스 전반에 대한 의약학적 및 비용 효과적 측면의 적정성 여부 평가
  ※ (법적근거) 국민건강보험법 제63조, 동법 시행령 제28조 및 시행규칙 제29조, 요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준 등
• 평가대상: 암·만성질환 등 35개 항목(’19년)
• 평가내용·방법 : 진료비 청구명세서, 의료기관 현황자료 등을 활용하여 진료행위의 평가기준* 부합 정도를 측정
  [▼ 아래 요양급여 적정성 평가 절차 참고]
  ※ 진료지침 등을 기반으로 외국지표 참고, 각계 의견 수렴을 통해 진료과정․결과 등의 적정성을 평가하는 평가기준 마련
• 결과활용 : 건강보험심사평가원 홈페이지( www.hira.or.kr )에 의료기관별 평가결과를 공개, 평가결과를 활용하여 진료비 가감지급
  • 가감지급 :급성기뇌졸중, 항생제처방률 등 8개 항목*의 적정성평가 결과 상·하위 또는 개선기관에 따라 진료비의 1~5%를 가·감산
    ※ 진료지침 등을 기반으로 외국지표 참고, 각계 의견 수렴을 통해 진료과정․결과 등의 적정성을 평가하는 평가기준 마련

요양급여 적정성 평가 절차

1. 평가후보항목 선정 및 예비평가 (신규평가지표개발)

   • 국민, 의료계등 이해관계자의 평가항목 제안평가기획단 검토 및 의료평가 조정위원회 심의
2. 연간 평가계획 수립 (평가계획 공개)

   • 의료평가조정위원회 심의, 복지부 승인
3. 평가세부계획 공개(평가지표, 평가기준, 평가방법등)

   • 평가 2개월전 공개
4. 평가수행 (자료조사 및 분석, 신뢰도 점검 등)

   • 필요시 자료청구 (조사표 등)
5. 평가결과 분석 및 적용

   • 의료평가조정위원회 심의 후 복지부 보고
6. 평가결과 통보 및 공개

   • 가감지급 적용 시 복지부 승인 및 국민건강보험공단 통보
7. 의의신청